الگوهاى متغیر در سلامت*

الگوهاى متغیر در سلامت*
بیل, پدر هفتادساله مرى, بیمار درمان ناپذیرى بود که از سرطان, دیابت و بیمارى قلبى رنج مى برد. او در اثر یک سکته در بستر افتاده بود و نمى توانست حرف بزند. روشن بود که درد زیادى داشت و ناامید بود. به مرى و مادرش گفته بودند بعید است او تا یک هفته دیگر زنده بماند. سه روز بعد, معلوم شد قانقاریا در پاى راست او پیشرفت کرده است. (در قانقاریا گوشت بدن فاسد مى شود و همان طور که پیش مى رود گازهاى کشنده اى آزاد مى کند.) پزشک هاى معالج او گفتند تنها راه هاى چاره این است که یا پاى او را قطع کنیم یا بگذاریم که بمیرد. مرى از آن ها پرسید که آیا پدرش مى تواند با این وضع از یک عمل جراحى بزرگ جان سالم به در برد یا نه. آن ها به او گفتند که او بخت بسیار کمى براى جان سالم به در بردن دارد. سپس پرسید که آیا عمل جراحى درد آشکار او را آرامش مى بخشد. آن ها گفتند چه بسا دردى که از قطع پا خواهد کشید بسیار شدید باشد. پزشکان صحبت هایشان را با توصیه به عمل جراحى به پایان بردند. مرى و مادرش حیرت زده بودند. بیل در آخرین هفته عمرش بود و امیدى به بهبودى او وجود نداشت, عمل جراحى نه درد او را تسکین مى بخشید نه عمر او را طولانى تر مى کرد, و بعید بود از آن جان سالم به در ببرد. نهایتاً هم عمل جراحى هزارها دلار هزینه داشت. مرى پرسید چرا آن ها در چنین شرایطى قطع پاى او را توصیه مى کنند. پس از یک سکوت دردناک, در نهایت یکى از آن ها پاسخ داد: (زیرا ما آموخته ایم که این گونه بیندیشیم. ما بخش هاى شکسته را یا تعمیر مى کنیم و یا از میان برمى داریم.)
وقتى آن پزشک گفت (ما آموخته ایم که این گونه بیندیشیم,) او الگوى غالب در حرفه اش را توصیف مى کرد ـ الگوى زیست پزشکى. وقتى مرى توصیه پزشکان را به قطع پاى پدر در حال مرگش زیر سؤال برد, او این الگو را به چالش مى کشید. در پایان قرن بیستم الگوى زیست پزشکى با چالش هاى بسیارى روبروست. ما کار خود را با بحثى درباره ى این مشکلات و حوادثى که به این مشکلات منجر شدند آغاز میکنیم, زیرا روانشناسى سلامت در این انقلاب سهم مهمى دارد. ما نمى خواهیم دستاوردهاى عظیم زیست پزشکى را انکار کنیم یا از یک رهیافت انحصارى (سلطه ذهن بر بدن) به عنوان نوعى جایگزین براى پزشکى سنتى طرفدارى کنیم. زیست پزشکى اغلب بسیار خوب عمل مى کند. براى مثال, اخیراً یکى از اساتید همکار که آب مروارید داشت, با عمل جراحى جلیدیه هاى چشمانش را عوض کرد و یک یا دو روز بعد با بینایى صد در صد به سر کارش برگشت.
ما فرض مى کنیم که خوانندگان ما از طریق تجربه هاى خود, خانواده و دوستانشان به خوبى با موفقیت هاى زیست پزشکى معاصر آشنایى دارند. در واقع, بیشتر ما همیشه با سیلى از گزارش هاى رسانه ها از (معجزات) پزشکى مواجهیم. بیشتر ما نه تنها از موفقیت هاى زیست پزشکى اطلاع داریم, بلکه همچنین مایلیم درباره آن ها مبالغه کنیم. بیشتر مردم عوامل روانى و اجتماعى را براى سلامت جسمانى کم اهمیت یا غیر مهم مى دانند. اما چنان که نشان خواهیم داد, شواهد علیه این دیدگاه هستند. ما نمى خواهیم از رهیافت هاى زیست شناختى ـ پزشکى بدگویى کنیم بلکه مى خواهیم با منظور کردن عوامل قوى روانى ـ اجتماعى آن ها را تحکیم ببخشیم و تقویت کنیم.
الگوها: چارچوب هاى ذهنى علم تجربى
ذهن انسان همیشه مجذوب چارچوب هاى ذهنى اى مى شود که به تعیین اینکه چگونه امور را ببینیم کمک مى کنند. این چارچوب ها شاکله نامیده مى شوند. نظریه پردازش اطلاعات مى گوید ما نمى توانیم همه اطلاعاتى را که هر روز بر سر ما مى ریزند پردازش کنیم. براى این که جهان را بفهمیم, اطلاعات را باید از فیلتر چارچوب هاى ذهنى بگذرانیم. سال ها قبل, روزنامه نگار آمریکایى, والترلیپمن (1922/1965) توصیف شیوایى از این فرایند ارائه کرد:
در بیشتر موارد, چنین نیست که ما ابتدا ببینیم, و سپس مشخّص کنیم, بلکه ابتدا مشخّص مى کنیم و سپس مى بینیم. در بى نظمى عظیم, پر سر و صدا, و فلان فلان شده جهان بیرونى, ما آنچه را فرهنگ براى مان مشخص کرده برمى گزینیم, و مایلیم آن چیزى را که برگزیده ایم به صورتى که فرهنگمان براى ما کلیشه کرده است ادراک کنیم. (صص55 ـ54).
این چارچوب هاى ذهنى در نحوه دیدن, سازمان دادن و تفسیر اطلاعات ما اثر مى گذارند. zeitgeist نقش مهمى در شکل دادن به این چارچوب هاى ذهنى دارد. zeitgeist اوضاع کلى اقتصادى, سیاسى و فرهنگى یک زمانه ,سروح زمانهز است.
دانشمندان تجربى چارچوب هاى ذهنى شان را الگو (پارادایم) مى نامند. الگو, مدل یا چارچوب چگونه اداره کردن علم است (Kuhn, 1962). الگو مسایلى را که مى توانند تحقیق شوند تعیین مى کند, و روش هاى تحقیق را که ممکن است به کار برده شوند معین مى کند. آن مسائلى که با الگوى دانشمند سازگار نیستند معمولاً چرند یا فاقد ارزش تحقیق قلمداد مى شوند. هرچند الگوها ممکن است توانایى ما را براى دیدن برخى چیزها محدود کنند, طرح منسجمى ارائه مى کنند که دانشمندان مى توانند حول محور آن, تلاش هایشان را براى فهم جهان هماهنگ سازند.
پزشکان, مانند دانشمندان, بسیار تحت تأثیر الگوها یا مدل ها هستند, هرچند اغلب به طور ناآگاهانه. آن ها الگوهاى حرفه شان را, که بخشى از (پس زمینه فرهنگى اى) هستند (که آن ها در متن آن آموخته اند که پزشک شوند), مى آموزند و تلقى به قبول مى کنند (Engel, 1980, p.535). یک ضرب المثل قدیمى مى گوید (ماهى آخرین کسى است که آب را مى شناسد). چون تمایل داریم کاملاً در الگویمان غرق شویم, نمى توانیم به آسانى به تأثیر آن بر خودمان توجه کنیم. مثلاً پزشک جوان مزبور باید پیش از آن که به مرى بگوید چرا او و همکارانش قطع پاى پدرش را توصیه مى کنند, واقعاً تأملى مى کرد.
الگوى زیست پزشکى در مقابل الگوى زیست روان اجتماعى
در این بخش ما الگوهاى زیست پزشکى و زیست روان اجتماعى را توضیح مى دهیم و تاریخچه هر یک را بیان مى کنیم. چالش فراروى الگوى زیست پزشکى و مقاومت آن را در برابر آن چالش بحث خواهیم کرد.
الگوى زیست پزشکى
الگوى غالب علم پزشکى در قرن بیستم الگوى زیست پزشکى نامیده مى شود. این الگو به شدت متأثر از دوگانه انگارى دکارتى است. دوگانه انگارى دکارتى ذهن و بدن را دو جوهر جدا مى داند. رنه دکارت (1650ـ1596) در قرن هفدهم تحت تأثیر عروسک هاى مکانیکیِ هم اندازه انسان بود که براى انجام حرکت هایى مشابه حرکت هاى انسان ساخته شده بودند. البته, آن ها نمى توانستند کارهاى سطح بالاى انسان را تکرار کنند, بلکه به نظر مى رسید این اختراع هاى صرفاً مکانیکى برخى از کارکردهاى انسان را تحقق مى بخشند. این مشاهده سبب شد دکارت تصور کند که بدن ما مانند ماشین است, اما ذهن ما یک نوع موجود روحانى بسیار متفاوت است. بدین ترتیب میان کارکردهاى ذهن و بدن شکاف عمیقى افتاد.
دیوید مکلِلَند, یکى از محققان برجسته در روانشناسى سلامت, الگوى زیست پزشکى را به عنوان یک الگوى مکانیک گرایانه توصیف مى کند: (با بدن مانند ماشینى رفتار مى شود که با حذف یا جایگزین ساختن بخشِ بیمار یا از بین بردن جسم خارجى اى که علت مشکل است تعمیر مى شود) (1985, p.452). شما مى بینید که این همان چیزى است که درباره پدر مرى اتفاق افتاده است. آن ها مى خواستند بیل را با حذف (بخش بیمار) (تعمیر کنند), بدون اینکه اثر روانى اى را که این کار بر او و خانواده اش خواهد داشت ملاحظه کنند.
قبل از اینکه دوگانه انگارى دکارتى مقبول واقع شود, نقش عوامل روانى را در تعیین سلامت و بیمارى بسیار مهم مى دانستند. پزشکان پیش از دوران جدید صور خیالى و عواطف را مؤثرترین عوامل در فرآیند بیمارى مى دانستند. در مقابل, الگوى زیست پزشکى صور خیالى و عواطف را متعلق به ذهن و, بنابراین, عاجز از تأثیرگذارى بر بدن مى داند.
کشف عوامل بیرونى بیمارى مانند باکترى, ویروس, مواد شیمیایى و کمبود ویتامین ها, قوت این الگو را در پزشکى جدید افزایش داد. در چارچوب الگوى زیست پزشکى, فقط عوامل زیست شیمیایى بیمارى ملاحظه مى شوند. ابعاد اجتماعى, روانى و رفتارى خارج از این چارچوب تنگ قرار مى گیرند و در نتیجه مغفول واقع مى شوند (Engel, 1980).
پزشکى روان تنى
چالش در مقابل گسترش مدل زیست پزشکى در اصل برخاسته از پزشکى روان تنى است (Engel, 1977). به رغم غلبه الگوى زیست پزشکى, پزشکى روان تنى از بیش از 50سال قبل یک علم نظام یافته و یک رهیافت درمانى بوده است (Lipowski, 1986). پزشکى روان تنى مطالعه تعامل عوامل روانى ـ اجتماعى و زیستى در سلامت و بیمارى است.
باید متذکر شویم که وقتى مى گوییم پزشکى روان تنى, معناى روان تنى, (ساختگى) یا (موهوم) نیست. روان تنى یعنى این که ذهن و بدن هر دو دخیلند. به موازات روشن تر شدن این که همه کسانى که در معرض عوامل بیمارى زا قرار مى گیرند بیمار نمى شوند, این رهیافت گسترش یافت (Ader, 1980) . همچنین روشن شد که عوامل زیستى اى که بر میزان احتمال بیمارى تأثیر دارند فقط تعداد اندکى از موارد بیمارى را تبیین مى کنند (Syme, 1984).
ادر (1980) پیشنهاد مى کند که همه اختلالات را مى توان روان تنى نامید زیرا مغز همه ورودى هاى حسى را دریافت و تفسیر مى کند. اما با این همه باید نشان داده شود که عوامل زیستى, روانى و اجتماعى در تحت تأثیر قرار دادن سلامت و بیمارى تعامل مى کنند. پزشکى روان تنى مسیر طولانى اى را به سوى این هدف طى کرده, و مجموعه وسیعى از داده هاى موید ارتباط نفس و بدن را فراهم کرده است. اکنون محققان در حال کشف مکانیسم هاى دخیل هستند (Boriysenko, 1984; Pert, 1986).
یک تغییر الگو
به نظر مى رسد اکنون زمان مناسب براى توسعه الگوى زیست پزشکى و تبدیل آن به الگوى زیست روان اجتماعى فرا رسیده باشد. عوامل اجتماعى و روانى مؤثر بر مسائل مربوط به سلامت در دوره کنونى با چارچوب تنگ الگوى زیست پزشکى سازگار نیستند. رهیافت مکانیک گرایانه آن نارضایتى از نظام مراقبت هاى بهداشتى را به بار آورده است. الگوى زیست پزشکى از تخصص پشتیبانى مى کند و مشوق اعتماد به درمان هایى است که پر هزینه و اغلب زیان آورند. به علاوه, مشوق پیش گیرى, تقویت سلامت یا مسئولیت فردى براى سلامت نیست (Gordon and Fadiman, 1984).
مقاومت بسیارى در برابر گسترش الگوى زیست پزشکى براى شمول عوامل روانى و اجتماعى وجود دارد. انگل (1977, 1980) مى گوید الگوى زیست پزشکى فراتر از حدود یک الگوى علمى رفته است. به اعتقاد او این الگو مرجعیت و سنّت حکم جزمى را به دست آورده است. یک الگوى علمى هنگامى که داده هایى کشف مى شوند که با آن سازگار نیستند, مورد تجدیدنظر قرار گرفته یا کنار گذاشته مى شود. اما یک حکم جزمى در داده هاى معارض تصرف مى کند تا با آن الگو سازگار شوند, یا وجود آن ها را نادیده مى گیرد.
به رغم این مقاومت ها, الگوى زیست پزشکى با یک چالش جدى مواجه است. این فرض که فقط عوامل زیستیِ سلامت و بیمارى شایسته تحقیق و عمل اند در حال زیر سؤال رفتن است. چه بسا این الگو به ما عادت داده باشد که فکر کنیم بیمارى معلول یک نوع عامل یگانه است, اما آگاهى رو به رشدى وجود دارد نسبت به این که سلامت و بیمارى ابعاد بسیارى دارند, عوامل روانى و اجتماعى کارکرد زیستى را تحت تأثیر قرار مى دهند و در سلامت و بیمارى نقش دارند.
الگوى زیست روانى ـ اجتماعى
الگوى زیست روانى ـ اجتماعى پیشنهاد نمى کند که تأثیرات زیست پزشکى را نادیده بگیریم. به یاد داشته باشید که (زیست) هنوز هم در (زیست روانى ـ اجتماعى) هست. جان کلام بسط دادن الگویمان براى شمول عوامل مهمى است که اکنون از چارچوب آن بیرون مى افتند. (Engel, 1980; Jasnoski and Schwartz, 1985). جورج انگل این مسئله را به شیواترین وجه در رساله اى که در سال 1977 در دعوت به بسط الگوى زیست پزشکى نوشت و تبدیل به نقطه عطفى شد, بیان کرده است:
ما اکنون با این ضرورت و کار خطیر مواجهیم که رهیافت به بیمارى را بسط دهیم تا شامل امور روانى ـ اجتماعى هم بشود, بدون این که مزایاى بى شمار رهیافت زیست پزشکى فدا شوند(ص130).
گنجاندن عوامل روانى ـ اجتماعى در این الگو امکان رهیافت درمانى اى را فراهم مى سازد که خصلت هاى انسانى هر دوى بیمار و پزشک را در نظر مى گیرد. این الگویى واقع گرایانه تر در پرتو نقش مهمى است که شیوه هاى زندگى در بیمارى هاى قرن بیستم دارند. با مدارک کامل اثبات کرده اند که عوامل رفتارى در هفتاد درصد علل عمده مرگ در ایالات متحده دخالت دارند (Raub, 1989).
الگوى زیست روانى ـ اجتماعى مبتنى بر نظریه سیستم هاى کلى است. یکى از مفروضات اساسى این نظریه این است که در درون سیستم ها سیستم ها وجود دارند. به بیان دیگر هیچ چیزى به طور مجزا وجود ندارد. این رهیافت محققان و پزشکان را مجبور مى سازد که دیدگاهى فراگیر را درباره کارشان بسط دهند. مثلاً, پزشکان را مجبور مى سازد که آثار درمانشان را بر (کل) بیمار ملاحظه کنند, نه فقط بخشى که مى خواهند (تعمیر کنند).
الگوى زیست پزشکى کل را فراموش مى کند زیرا هر چیزى جز عوامل زیستى را نادیده مى گیرد. بدین ترتیب فکر و ذکرش بدن و بیمارى مى شود و بیمار را به عنوان یک شخص فراموش مى کند (Engel, 1980). اما دوباره مى خواهیم تأکید کنیم که عوامل زیستى هم مهمند.
تعریف سلامت و واژه هاى مربوط
سلامت یکى از واژه هایى است که ابتدا فکر مى کنیم تعریفشان آسان است, ولى بعداً مى فهمیم که براى افراد متفاوت معانى متفاوت بسیارى دارند. استون (1979) متذکر شده است که مادام که نتوانیم بر سر معنا و چگونگى اندازه گیرى سلامت به توافق برسیم, قادر نخواهیم بود به مسائل مربوط به این که چگونه مى توانیم از آن مراقبت کنیم, آن را توسعه دهیم و آن را بهبود ببخشیم, پاسخ دهیم.
مفاهیم متغیر سلامت
این که ما بیمار شمرده شویم یا سالم صرفاً به این که چه احساسى داریم, یا به حال بدنمان وابسته نیست. چه بسا حتى بیش از آن به اوضاع اقتصادى, سیاسى و فرهنگى زمانه اى که در آن زندگى مى کنیم وابسته باشد. مثال هاى فراوانى از این که چگونه روح زمانه وضع بسیارى از حالات یا رفتارها را از لحاظ (سلامت) تعیین کرده است, وجود دارد. مثلاً در طى این قرن طرز نگرش ها به هم جنس بازى تحولات بسیارى یافته است. هم جنس بازى از یک (گناه) به یک (بیمارى) و از (بیمارى) به یک (شیوه بدیل براى زندگى) تبدیل شده است. اخیراً, ویروس ایدز بسیارى از رفتارهاى همجنس بازان مرد را تبدیل به (عوامل خطرساز) کرده است.
مصرف زیاد الکل اکنون یک بیمارى دانسته مى شود, اما در زمان نه چندان دورى یک مشکل قانونى و اخلاقى دانسته مى شد. حدوداً در همین زمان سیگار کشیدن یک رفتار مطلوب و جذاب دانسته مى شد. آگهى هاى تمام صفحه پزشکانى را برجسته مى کردند که از مزایاى سیگار کشیدن تعریف مى کردند.
پس از این که رئیس اداره خدمات بهداشتى عمومى در امریکا, در 1964, به ما هشدار داد که ممکن است سیگار کشیدن براى سلامت ما زیان آور باشد, سیگار کشیدن به یک خطر براى سلامت و یک عادت بد تبدیل شد. با پیدا شدن شواهد روزافزون براى این که استنشاق غیر مستقیم دود براى غیر سیگارى ها مضر است, سیگار کشیدن در حال تبدیل شدن به یک رفتار به لحاظ اجتماعى ناپسند است (Glantz and Parmley, in press; USDHHS, 1986).
آنچه یک نقمت یا یک نعمت شمرده مى شود از فرهنگى تا فرهنگ دیگر تفاوت دارد. مثلاً ناواجوها1 دوقلوزایى را ناپسند مى شمرند زیرا دوقلوها را نتیجه تعدد روابط جنسى و نیز اتفاق مى دانند. در مقابل, تا همین اواخر دو جنسى بودن را حالت بسیار ارزشمندى مى دانستند. ناواجوها همچنین از بچه هایى که با انگشتان اضافه و نارسایى هاى باسن متولد مى شوند استقبال مى کنند. از سوى دیگر, نسبت به بچه هاى با کام شکافته عکس العمل منفى دارند (Kunitz and Levy, 1981).
زایمان مثال دیگرى از چگونگى تفاوت دیدگاه هاى فرهنگ ها به یک فرایند واحد است. برخى از قبایل, زایمان را یک رویداد پزشکى نمى دانند. در این قبایل به نظر مى رسد زنان درد کمترى را در هنگام زایمان احساس مى کنند. شاید آن ها توجهشان را بیشتر بر آفرینش یک زندگى تازه یا منافع و شأن افزودن یک عضو تازه به خانواده یا قبیله متمرکز مى کنند. اما بیشتر زنانى که در مراکز پزشکى بسیار پیشرفته زایمان مى کنند, با وضع حمل درد را تداعى مى کنند.
ما نمى خواهیم بگوییم که زنان آمریکایى درد کشیدن شان را (تخیل) مى کنند بلکه مى خواهیم بگوییم که افراد تمایل دارند بر هر آنچه فرهنگشان برایشان برجسته کرده است تمرکز کنند. چه بسا زنان در فرهنگ ما [آمریکا] بر درد تمرکز کنند زیرا زایمان یک رویداد پزشکى دانسته مى شود. اتاق هاى زایمان بیمارستان هاى سنتى با ابزارهاى فنى چشمگیر, باعث مى شود مادران به سختى بتوانند تولد را رویدادى (طبیعى) بدانند. اکنون بیمارستان ها به طور فزاینده به مادران گزینه اتاق هاى (تولد) را پیشنهاد مى کنند. این شرایط مطلوب به اضافه تلاش هایى که براى تبدیل تولد به یک جشن, نه یک بیمارى, صورت مى گیرد, نمونه هایى از تحولات اخیر در مراقبت هاى بهداشتى اند که عوامل روانى ـ اجتماعى را به حساب مى آورند.
تأثیر تعریف هاى سلامت
نحوه تعریف سلامت و بیمارى مى تواند نتایج اجتماعى, حقوقى و اقتصادى داشته باشد. عنوانى که به رفتار خاصى داده مى شود تعیین مى کند که ما به خاطر آن مجازات خواهیم شد یا درمان. این هم به سهم خود تعیین مى کند که چه کسى هزینه آن را خواهد پرداخت و چگونه با آن برخورد مى شود. مثلاً, اکنون که اعتیاد به الکل یک مشکل پزشکى شمرده مى شود, معتادان به مراکز درمانى یا کلینیک هاى سرپایى فرستاده مى شوند. درمان اعتیاد به الکل به یک کار سودآور بزرگ براى صنعت پزشکى تبدیل شده است. هنگامى که اعتیاد به الکل یک مشکل حقوقى و اخلاقى قلمداد مى شد, معتادان را اغلب به (سلول دائم الخمرها) مى فرستادند.
چه بسا نحوه دسته بندى اعتیاد به الکل باز هم در فرایند تغییر باشد. دادگاه عالى ایالات متحده اخیراً حق اداره تأمین خدمات بازنشستگان ارتش امریکا را براى دسته بندى اعتیاد ابتدایى به الکل به عنوان (تخلف عمدى) تأیید کرد (Traynor v. Turnage and Mcklevey v. Turnage, 108 S. Ct., 1988). دیدگاه اکثریت فى الجمله مبتنى بود بر مجموعه گسترده اى از مکتوبات پزشکى که (قضیه اعتیاد به الکل یک بیمارى است را زیر سؤال مى برند) (ص1383) این تصمیم اداره تأمین خدمات را مجاز مى سازد که تعمیم امتیازات آموزشى را پس از دوره ده ساله به بازنشستگانى که اعتیاد به الکل را نوعى معلولیّت قلمداد مى کنند, انکار کند.
کتابچه راهنماى تشخیصى و آمارى اختلالات ذهنى (ویرایش سوم با تجدیدنظر) (DSM-III-R) مثال روشنى از آثار اقتصادى و سیاسى تعریف هاى مربوط به سلامت در اختیار ما مى گذارد. این کتابچه اساساً راهنماى همه اختلالات پذیرفته شده روانى همراه با توصیف نشانه هاى اصلى آن هاست. این اختلالات و نشانه هاى آن ها را هیأتى از روانپزشکان و روانشناسان منتخبِ انجمن روانپزشکى آمریکا (APA) طبقه بندى کرده اند.
این کتابچه از آن رو مهم است که دادگاه ها, بیمارستان ها و شرکت هاى بیمه به طور کلى آن را قبول دارند. مثلاً, گرفتن هزینه از بیمه براى درمان بیمارى اى که نشانه هایش در این کتابچه نیست, بسیار مشکل است. در سال 1980 این کتابچه اعتیاد به تنباکو را یک اختلال دانست. لئو (1985) مى گوید که چه بسا این اختلال را براى این ابداع کرده باشند که شرکت هاى بیمه براى معتادانى که تلاش مى کنند ترک کنند, هزینه درمان دریافت کنند.
چگونگى تعریف سلامت و واژه هاى مربوط به آن تأثیر عمده اى بر جامعه و بر ما به عنوان افراد دارد. در سال 1946 سازمان بهداشت جهانى, سلامت را به (حالت صحت کامل جسمانى, روانى و اجتماعى و نه صرفاً فقدان بیمارى یا عارضه) تعریف کرد. تعریف این سازمان مشابه مفاهیم روانشناسان انسان گرایى مانند مزلو (1971) است. آن ها هدف انسان را تلاش براى تحقق بخشیدن به عالى ترین توانایى اش مى دانند.
در واقع, چنین تعریفى از سلامت بدین معناست که افراد نمى توانند در غیاب شرایط ایده ال اجتماعى, سیاسى و اقتصادى سالم باشند. یک شخص را هم مادام که نتواند عشق بورزد, کار کند, و بیافریند, نمى توان سالم دانست. این نوع تعریف براى کسى که علاقمند است کمک کند تا افراد انسان هاى (کاملاً کارآمدى) بشوند, بسیار جذاب است.
متأسفانه, پذیرفتن چنین تعریفى خطراتى به بار مى آورد. چنین تعریفى اجازه مى دهد به هر کسى که ناراضى دانسته مى شود برچسب (بیمار) بزنند. به لحاظ تاریخى, حکومت هاى فاسد از چنین تعاریفى سوءاستفاده کرده اند. آن ها افرادى را که با ایده آل هاى حکومتى هماهنگ نیستند به تیمارستان مى سپرند و بدین وسیله مخالفان را کنترل مى کنند.
تلاش ها براى اندازه گیرى حالات سلامت اغلب بر موضوعات کارکرد ناقص متمرکز بوده است. لازم است هنگامى که تصمیم مى گیریم چه کسانى و چگونه باید (کارکردهاى) یک شخص را ارزیابى کنند, دقت کنیم. همیشه این خطر وجود دارد که افراد صرفاً به عنوان یک ابزار و نه به عنوان غایت فى نفسه قلمداد شوند. مثلاً, فنشل (1972) مقیاسى را طراحى کرد که مبتنى بود بر ارزیابى این که افراد تا چه حد مى توانند از عهده فعالیت هاى معمولى روزانه شان بربیایند. پیشنهاد او این بود که تعیین حدود مطلوب فعالیت ها بر عهده (مسئولان ارائه خدمات اجتماعى, وزرا و مدیران وزارتخانه ها) باشد. گویا فنشل افراد را ابزارهاى دولت مى داند. این یکى از مشکلات تعریف بیمارى به عنوان محدودیت در کارکرد است.
زنجیره سلامت
از قرار معلوم راهى براى تعریف روشن سلامتى وجود ندارد. همیشه هنگامى که مى خواهیم برساخته هاى اجتماعى را تعریف کنیم این مشکل وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتیم چه بسا برخى ویژگى هاى تکوینى که یک فرهنگ آن ها را اختلال قلمداد مى کند, در فرهنگ هاى دیگر حالات مطلوب به شمار بیاید. حتى درون فرهنگ واحدى, برخى از رفتارهاى مضر بیمارى قلمداد مى شوند و رفتارهاى به همان اندازه مضر دیگرى بیمارى قلمداد نمى شوند. برخى از رفتارها در یک دهه عادات بدند و در دهه بعدى بیمارى مى شوند. اما, درباره این که سلامتى چه هست و چه نیست قلمروهاى مورد وفاقى نیز وجود دارد.
ظاهراً بین روانشناسان سلامتى اجماعى بر سر این که سلامتى صرفاً فقدان بیمارى نیست وجود دارد (Stone, 1987; Weiner, 1982). ما در تفکر روزمره عادت کرده ایم که دیدگاهى دو مقوله اى درباره سلامتى و بیمارى داشته باشیم. همانطور که یک خانم یا باردار است یا باردار نیست, یک شخص هم یا مریض است یا مریض نیست. بدین ترتیب به ما هم یکى از این دو عنوان را مى دهند: ما یا مریضیم یا سالم. تاکنون توجه مراقبت هاى بهداشتى متمرکز بر حرکت دادن افراد از دسته بیماران به دسته تندرستان بوده است.
مفهوم دو مقوله اى بیمارى و سلامت را به طور گسترده اى نقد کرده اند. اولاً, این مفهوم توجهى به طیف نقاط بین بیمارى و سلامت نمى کند. شخصى که واقعاً بیمار نیست, اما به شدت در معرض خطر است, بسیار متفاوت با کسى است که در سلامت پایدار به سر مى برد. شخصى که صرفاً یک بیمارى خفیف دارد به هیچ وجه شبیه کسى نیست که بیمارى هاى جدى متعددى دارد.
توصیف واقعاً دقیق بیمارى و سلامت آن ها را در یک زنجیره قرار مى دهد. حالتى که در آن شخص به شدت در خطر مرگ زودهنگام است یک سر این زنجیره است . سر دیگر این زنجیره بهترین حالت سلامتى است که شخص در آن حالت کاملاً در مقابل بیمارى مقاوم است. به طور کلى, سرِ سلامتى این زنجیره درجه اى را هم که در آن شادمانى و کمال زندگى تجربه مى شوند به حساب مى آورد. موقعیت ما در این زنجیره, ثابت نیست. حتى سالم ترین افراد هر از چندى روز بدى دارند.
دیدگاه دوگانه درباره بیمارى و سلامت از برقرار ساختن تمایزهاى دقیقترى که در دنیاى سواقعیز وجود دارند عاجز است. چه بسا این دیدگاه ما را پذیراى این ایده سنتى بکند که مادام که به بیمارى مبتلا نشویم مسائل مربوط به سلامت وجود ندارند. براساس دیدگاه رایج درباره مراقبت هاى بهداشتى , مادام که شخص دچار نوعى بیمارى نشده, مراقبت هاى بهداشتى به فراموشى سپرده مى شود. فقط پس از این که بیمارى پیش آمد به دنبال درمان مى گردیم. در مقابل, اگر بیمارى و سلامت را در یک زنجیره قرار دهیم, باعث مى شود اقداماتى انجام دهیم که ما را بیشتر به سمت بهترین وضع سلامت مى برد (Antonovsky, 1979).
کتاب نامه :
Ader, R. (1980). Psychosomatic and psychoimmunologic research. Psychosomatic Medicine, 42, 307-321.
Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping, San Francisco: Jossey-Bass.
Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. New York: Times Books.
Borysenko, I. (1984). Psychoneuroimmunology Behavioral factors and the immune response, Revision, 7, 56-65.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-135.
Engel, G. L. (1980). The Clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544.
Fanshel, S. (1972). A meaningful measure of health for epidemiology. International Journal of health for epidemiology. International Journal of Epidemiology, 1, 319-337.
Glantz, S. A., & Parmley, W. W. (in press), Passive smoking and heart disease: Epidemiology, physiology, and biochemistry, Circulation.
Gordon, J. S., & Fadiman, J. (1984). Toward an integral medicine. In J. S. Gordon, D. T. Jaffe, & D. E. Bresler (eds.), Mind, body and health (pp. 3-18). New York: Human Sciences.
Jasnoski, M. L., & Schwartz, G. E. (1985). A synchronous systems model for health. American Behavioral Scientist, 28 (4), 468-485.
Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.
Kunitz, S. J., & Levy, J. E. (1981). Navajos. In A. Harwood (ed.), Ethnicity and medical care (pp. 337-396) Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
Lipowski, Z. J. (1986). Psychosomatic medicine: Past and present. Part 1. Historical background. Canadian Journal of Psychiatry, 31, 2-7.
Lippmann, W. (1965). Public opinion. Toronto, Ontario: First Free Press Paperback Edition. (Original work published in 1922.)
Maslow, A. H. (1971). The farther reaches of human nature. New York: Viking Press.
McClelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology. American Behavioral Science, 28, 451-467.
Pert, C. B. (1986). The wisdom of the receptors: neuropeptides, the emotions, and bodymind, Advances, 3 (3), 8-16.
Siegel, B. S. (1986). Love, medicine, and miracles. New York: Harper & Row.
Siegel, B. S. (1989). Peace, love, and healing. New York: Harper & Row.
Stone, G. C. (1979). Health and the health system: A historical overview and conceptual framework. In G. C. Stone, F. Cohen, & N. E. Adler (eds.), Health psychology _ A handbook (pp. 1-17). San Francisco: Jossey- Bass.
Stone, G. C. (1987). The scope of health psychology. In G. C. Stone, S. M. Weiss, J. D. Matarazzo, N. E. Miller, J. Rodin, C. D. Belar, M. J. Follick, & J. E. Singer (eds.), Health psychology: A discipline and a profession. Chicago: University of Chicago Press.
Syme, S. L. (1984). Sociocultural factors and disease etiology. In W. D. Gentry (ed.), Handbook of behavioral medicine (pp. 13-37). New York: Guilford Press.
Traynor V Turnage (108 S.Ct.). (1988). Supreme Court Reporter (interim ed.). St Paul. Minn.: West Publishing Co.
Weil, A. (1983). Health and healing: Understanding conventional and alternative medicine. Boston: Houghton Mifflin.
Weiner, H. (1982). Psychobiological factores in bodily disease. In T. Million, C. Green, & R. Meafher (eds.), Handbook of clinical health psychology (pp. 31-52). New York: Plenum Publishing Corp.
________________________________________
* این نوشته ترجمه بخشى از فصل اول کتاب زیر است :
Ch.L. Sheridan & S.A. Radmacker, Health Psychology, Challenging the Biomedical Model, (NewYork: Wiley, 1992), pp.1-8.
1 . هندیان آمریکایى ساکن در شمال نیومکزیک و آریزونا .